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PROVEEDOR - Fraude, malversación y abuso

Prevención de fraudes, malversación y abusos

En Better Health, tenemos una política de tolerancia cero respecto al fraude, la malversación y el abuso (FWA), y cada uno es responsable de generar un cambio. La misión de la unidad de investigaciones especiales del plan (SIU) es proteger la integridad global del sistema de salud, así como proteger a nuestros afiliados, proveedores, socios comerciales y partes interesadas mediante la administración de un plan antifraude integral y eficaz para prevenir, detectar, investigar y resolver denuncias de posibles FWA.

Como parte de nuestro acuerdo global y el programa de FWA, SIU tiene políticas y procedimientos por escrito y se adhiere al Código de Conducta Empresarial que articula el compromiso de la organización para cumplir con todas las normas federales y estatales aplicables, incluidas las medidas para detectar, corregir y prevenir FWA. Better Health reconoce la importancia de construir la base del programa de FWA de la compañía en torno a la prevención frente a la filosofía de recuperación pospago o "pagar y perseguir". Better Health pone gran énfasis en el aprovechamiento de datos en tiempo real, la tecnología y la intervención del personal en la etapa más temprana del ciclo del cuidado de la salud para reducir la vulnerabilidad, la falta de transparencia y el impacto de FWA. Esto sirve como piedra angular de nuestra capacidad para proteger a nuestros beneficiarios y la integridad global del sistema de cuidado de la salud en su conjunto.


Definiciones y ejemplos

FRAUDE
Engaño o tergiversación intencional realizado por una persona o entidad con el conocimiento de que el engaño resulta en un beneficio no autorizado para sí mismo o para alguna otra persona. El término incluye cualquier acto que constituya un fraude bajo la ley federal o estatal aplicable.

ABUSO
Las prácticas del proveedor son inconsistentes con las prácticas de negocios o médicas aceptadas generalmente y eso da como resultado un costo innecesario al programa Medicaid o Medicare, o reembolsos por bienes o servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con los estándares reconocidos profesionalmente para la atención de la salud; o las prácticas del benefactor que provocan costos innecesarios al programa Medicaid o Medicare.

MALVERSACIÓN
Un intento por obtener reembolso por partidas o servicios donde no había intención de engañar o tergiversar, pero el resultado de un error de facturación provocó costos innecesarios para las compañías involucradas. La malversación incluye la sobreutilización de servicios no causados por acciones penalmente negligentes. La malversación también incluye el mal uso de recursos.

Servicios no prestados
Facturar bienes y/o servicios que nunca fueron entregados o proporcionados.

No son médicamente necesarios
Realizar procedimientos médicos inapropiados o innecesarios con el fin de incrementar el pago.

Disociación
El uso de múltiples códigos de facturación en lugar de un código de facturación para una prueba de medicamentos con el fin de aumentar el pago.

Sobrefacturación
Facturar por un nivel de servicio superior del que se proporcionó en realidad.

Tergiversación
Falsificación de firmas de un médico para obtener productos farmacéuticos.

Doble facturación
Cobrar más de una vez por los mismos productos o servicios.

Falta de utilización
No proporcionar atención médica adecuada para aumentar los beneficios.

Fraude de afiliación
Afiliar a un beneficiario en un plan de salud sin el consentimiento de esa persona.

Robo de servicios
Utilizar la tarjeta de seguro de otra persona para recibir servicios; ya sea a través del robo de la tarjeta o si el titular verdadero de la tarjeta lo ha proporcionado.

Sobrepago
Se define el sobrepago según s. 409.913, F.S., e incluye cualquier monto no autorizado a pagar mediante el programa Medicaid, ya sea que se pague como resultado de informes de gastos incorrectos o inadecuados, reclamos inapropiados, prácticas inaceptables, fraude, abuso o error.


Reportar fraude, malversación y abuso en el cuidado de la salud

Si tiene alguna razón para creer que se puede haber cometido fraude, malversación o abuso, contáctenos inmediatamente y juntos podemos generar un cambio.

  • Llame a la línea directa confidencial de fraude, malversación y abuso al 1-877-253-9251.
  • Envíe el formulario de remisión para fraude, malversación y abuso en la atención de la salud, que puede encontrar aquí: www.simplyfwa.com/.
  • Envíe un email a SIU a SIU@betterhealthflorida.com
  • Envíe su preocupación a la siguiente dirección: Special Investigations Unit, Better Health, 9250 W. Flagler Street, Suite 600, Miami, Florida 33174-3460

Usted también puede reportar a las siguientes agencias:

  • Para denunciar sospechas de fraude o abuso en Medicaid de la Florida, llame gratis a la línea directa de atención al cliente al 1-888-419-3456, o complete un formulario de queja sobre fraude y abuso en Medicaid, disponible en línea en apps.ahca.myflorida.com/inspectorgeneral/fraud_complaintform.aspx
  • Envíe el formulario de remisión para fraude, malversación y abuso en la atención de la salud, que puede encontrar aquí: www.simplyfwa.com/.
  • Oficina de Regulación Financiera de Florida, División de fraude de seguros: 1-800-378-0445
  • • Línea directa de fraude OIG Medicare, Departamento de Salud y Servicios Humanos: 1-800-HHS-TIPS

   


Llame a Better Health al
800.514.4561
Para afiliarse, consulte las opciones de afiliación de Medicaid al 888.367.6554
Better Health es un plan administrado de atención medica con contrato con Medicaid de la Florida.
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